Новые разработки в организации медицинской помощи больным с сочетанной челюстно-лицевой травмой в современных условиях Казахстана.
Батыров Т.У., Сагындык Х.Л., Кожаков Б.Б.
АО «Медицинский университет Астана»
Исследованием системного и регионарного кровяного давления, состояния микроциркуляции и глазного дна доказано, что челюстно-лицевая травма с переломами костей лицевого скелета в 100% случаев сочетается с травмой головного мозга и должна расцениваться как сочетанная [1]. В условиях Казахстана, где многие населенные пункты, магистральные дороги, расположены в пределах обслуживания сельских лечебно-профилактических учреждений, вдали от центральных многопрофильных больниц, медицинская помощь больным с сочетанной челюстно-лицевой травмой (СЧЛТ) осуществляется поэтапно. 1 этап: на месте получения травмы – бригада скорой медицинской помощи ЦРБ и ССМП (в отдаленных участках от города, райцентра - чаще медицинские работники сельских участковых больниц); 2 этап: в условиях ближайшей больницы – СВА, ЦРБ; ГКБ. 3 этап: в условиях специализированного лечебного учреждения - ОКБ, многопрофильные городские клинические больницы, республиканские ЛПУ, НКЦ, НИИ.
Наш научный анализ показал, что осложнения челюстно-лицевой травмы в среднем наблюдаются до 38% от всех пролеченных в стационаре больных. Основные причины осложнений - не своевременная адекватная квалифицированная медицинская помощь, многие больные (23,8%) поступали в специализированный стационар на 3-4 е сутки от момента получения травмы. При обращении к врачам районных больниц не проводилось полноценное обследование, из-за отсутствия хирургов стоматологов и челюстно-лицевых хирургов диагностика травм челюстно-лицевой области была неполноценной. Всем нуждающимся в медицинской помощи больным с сочетанной челюстно-лицевой травмой она проводилась в 21,8% случаях, а качество этой помощи было очень низким. Больные транспортировались в областные центры без сопровождения медицинского работника и без медицинского транспорта, страдала медицинская документация, в них неправильно и неполно отражены диагностика и проведенные неотложные мероприятия [2]. Климатогеографические особенности республики, социальные факторы, отдаленность специализированных клиник, отсутствие санитарной авиации не позволяют избежать многоэтапности медицинской помощи больным с сочетанной челюстно-лицевой травмой и не способствуют улучшению результатов лечения, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки реабилитации. В республике не решен ряд вопросов по совершенствованию организации медицинской помощи на этапах эвакуации, критериев выбора наиболее оптимальных методов стандартов лечения, обеспечивающих сокращение сроков лечения и снижение инвалидности больным с СЧЛТ. Учитывая вышесказанное, наиболее оптимальным для РК на данном этапе развития является разработка стандартов и своевременная информация о квалифицированной медицинской помощи больным с СЧЛТ с помощью телемедицинских технологии для врачей и медицинских работников первичного звена ЛПУ. По нашему мнению, хорошо налаженная единая система медицинской реабилитации больных с травмами челюстно-лицевой области и их последствиями в республике, будет полноценной, когда осознаны, как самим больным, так и медицинскими сотрудниками причинно-следственные связи явлений на каждом этапе лечения, и производятся своевременные совместные их коррекции. Исходя из этого, возможны следующие требования организации медицинской помощи:
1. На достационарном уровне первичного звена здравоохранения:
- БСМП, ССМП, где выясняются непосредственные причины травмы (бытовая, транспортная и др.). Пострадавшим оказывается адекватная доврачебная и 1-я врачебная помощь (по алгоритму действий) - устранение, профилактика смертельных осложнений. Производится адекватная транспортировка пострадавшего в больницу, и по возможности психологическая помощь, направленная на нейтрализацию стресса: "Все что ни делается все к лучшему", "На все воля Божья", " И скажи еще спасибо, что живой" и т.п.
- ЦРБ, МРБ, любые амбулаторные стоматологические учреждения - ТОО, АО и т.п., где
выясняются непосредственные причины и характер травмы. Здесь наряду с высокой квалификацией врача должны быть условия для быстрой диагностики и оказанию неотложной, 1-й врачебной, квалифицированной медицинской помощи (клинические протоколы, алгоритмы действии, медикаменты, инструментарий) и проведена обязательная психологическая корректировка состояний пострадавшего.
II. На стационарном уровнях - окончательное устранение осложнений и адекватное лечение в условиях:
- специализированного стационара (отделения челюстно-лицевой хирургии городских, областных больниц, отделения нейрохирургии общих больниц - при СЧЧМТ, и т.п.), где созданы все условия специализированной медицинской помощи (клинические протоколы, алгоритмы действии, медикаменты, инструментарий), возможность привлечения к лечению невролога, психотерапевта;
- высокоспециализированного ЛПУ РК (институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Казахского национального медицинского университета им. С. А. Асфендиярова в г. Алматы и кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский университет Астана» на базе отделения челюстно-лицевой травмы и нейротравмы РГКП "НИИ ТО" МЗ РК в г. Астана). В этих ЛПУ сконцентрированы высокоспециализированные специалисты 1ой и высшей категории сотрудники кафедр мед.ВУЗов и, есть все условия для оказания высокоспециализированной медицинской помощи, в том числе обязательная психотерапевтическая корректировка;
III постстационарном уровне - долечивание и полноценная реабилитация:
-полный реабилитационный период, должен проводится в специализированных кабинетах реабилитации и при дневных стационарах больниц на основании разработанных клинических протоколов, алгоритмы действии). Здесь должны быть созданы все условия полного восстановления утраченных, вследствие травмы и их последствий функции организма (жевания, дыхания, разговорной речи, психологического равновесия, косметологической состоятельности лица больного и т.д.). Это период помощи больным в создании гармоничности в дальнейшем жизненном пути.
На первом этапе медицинской помощи трудности диагностики и дефицит времени обосновывают посиндромное оказание неотложной медицинской помощи: следует заложить в программу телемедицины алгоритмы неотложной помощи трех основных синдромов, отражающих нарушения жизненно важных функций организма:
– синдром дыхательных нарушений - устранение и профилактика асфиксии, угнетение дыхания центрального генеза и т.п.;
– синдром гемодинамических нарушений - устранение и профилактика шока, кровотечения;
– синдром неврологических и психоэмоциональных расстройств - устранение и профилактика возбуждения, комы, болевого статуса и психологическая коррекция состояний больного.
Степень выраженности каждого из нарушений зависит от повреждающих факторов и условий травмирования больного. Один из синдромов, как правило, является ведущим (доминирующим) и, в значительной степени, определяет тяжесть состояния и объем оказания реанимационных пособий.
В тяжелых случаях поражений присоединяется синдром эндогенной интоксикации.
Во 2ой и 3 ей уровнях организации медицинской помощи диагностика и лечение больных с СЧЛТ должны осуществляться на алгоритме действии по утвержденным клиническим протоколам.
Литература: 1.Фаизов Т.Т. Валеев Е.К. Афанасьев В.В. Ибатуллин //О патогенезе сочетанной челюстно-мозговой травмы/ Стоматология 1998.-N 2.-С.37-39.
2. Батыров Т.У.,Дакенов Б.Ш.,Абильдин Д.Е., и др.,//Состояние неотложной хирургической стоматологической помощи/Проблемы стоматологии 2001.-N 2.-С.27-30.
> +cn P�='text-align:center'>рентгенолог.
-ОТОТ С++, ОРОТ Л+ или ОФТАТ Л+; ЧМТ-1 (оториноларингологическая травма средней степени; орофациальная и (или) офтальмологическая легкой степени тяжести; черепно-мозговая травма легкой степени)
ЛОР врач.
невропатолог
(нейрохирург), челюстно-лицевой хирург, офтальмолог, рентгенолог.
-ОФТАТ С++, ОРОТЛ+; ОТОТЛ+; ЧМТ-1, (офтальмологическая травма средней степени; орофациальная и (или) оториноларингологическая, черепно-мозговая легкой степени тяжести)
офтальмолог.
невропатолог
(нейрохирург), челюстно-лицевой хирург, ЛОР врач,
рентгенолог.
-ОРОТТ+++; ОТОТС++; ОТОТЛ+; ОФТАТС+; ОФТАТЛ+; ЧМТ-1, (орофациальная травма тяжелой степени и оториноларингологическая средней степени или легкой степени, офтальмологическая средней степени или легкой степени, обе нозологии травм - оториноларингологическая и офтальмологическая - средней или легкой степени тяжести).
челюстно-лицевой хирург или хирург стоматолог. В процессе лечения участвует офтальмолог или ЛОР врача при средней степени их нозологии.
невропатолог
(нейрохирург), ЛОР врач, офтальмолог, хирург (травматолог), рентгенолог.
-ОТОТТ+++, ОРОТС++, ОРОТЛ+, ОФТАТС++, ОФТАТЛ+, ЧМТ-1, (оториноларингологическая травма тяжелая; орофациальная и (или) офтальмологическая травма средней степени, или один из них легкой степени, орофациальная и (или) офтальмологическая травма легкой степени).
ЛОР врач с участием в лечении челюстно-лицевого хирурга или офтальмолога при средней степени тяжести повреждения органов их нозологии.
невропатолог
(нейрохирург), челюстно-лицевой хирург, офтальмолог, хирург (травматолог), рентгенолог.
-ОФТАТТ+++, ОРОТС++, ОРОТЛ+, ОТОТС++, ОТОТЛ+, ЧМТ-1, (офтальмологическая травма тяжелая; орофациальная и (или) оториноларингологическая средней степени или один из них легкой степени; орофациальная и (или) оториноларингологическая легкой степени).
офтальмолог с участием в лечении челюстно-лицевого хирурга или ЛОР врача при средней степени тяжести повреждения органов их нозологии.
невропатолог
(нейрохирург), челюстно-лицевой хирург, ЛОР врач, хирург (травматолог), рентгенолог.
Литература: 1. Корж Г.М., Коротких Н.Г., Мутафян М.И., и соавт., Оптимизация диагностического подхода при острой механической черепно-челюстно-лицевой травме. Интернет,2002 г.
