О.А.Романова, Н.Г.Артемьева, Э.А.Ягубова, И.М.Рудакова, В.Н.Марычева,А.А.Вещевайлов.
ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда».
В статье представлен анализ клинических и гистологических признаков 62х морфологически подтвержденных диспластических невусов и 2х меланом.
Цель работы. Известно, что диспластические невусы, впервые описанные ClarkW.H. в 1978 году, способны трансформироваться в меланому. Процесс трансформации происходит постепенно, по мере развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД) от 1-ой до 3-ей степени. Цель работы - определить клинические признаки прогрессирующего диспластического невуса (ЛМД 2 – 3 степени, выявленная при гистологическом исследовании), подлежащего удалению с целью профилактики перехода невуса в злокачественную опухоль.
Материалы и методы. С 2009 по 2014 год в хирургическом отделении «ЗАО Центральная поликлиника Литфонда» путем эксцизионной биопсии удалены 82 пигментных образования с клиническим диагнозом диспластический невус. В 62 случаях диагноз подтвержден, т.е. при гистологическом исследовании установлена лентигинозная меланоцитарная дисплазия, в том числе в 38 случаях - в комбинации с пограничным или смешанным невусом, в 2х случая выявлена меланома. Прогрессирующий диспластический невус, т.е. ЛМД 2 – 3 степени была обнаружена в 20 случаях из 62.
Результаты. Сопоставление клинических и гистологических признаков удаленных образований показало, что клинически диспластические невусы с ЛМД 2 -3 степени, т.е. прогрессирующие диспластические невусы, отличаются от невусов с дисплазией 1 – 2 степени. Таким образом, по клиническим признакам можно заподозрить прогрессирующий диспластический невус, наличие которого определяет тактику ведения больного с пигментными образованиями.
Выводы. Наиболее значимым признаком прогрессирующего диспластического невуса является возникновение пигментного образования на неизмененной коже и рост его у лиц после полового созревания, или изменения существующего невуса в последние несколько месяцев или лет у лиц старше 17 лет.
Прогрессирующие диспластические невусы необходимо подвергать иссечению в целях профилактики и ранней диагностики меланомы кожи. Иссечение невуса (эксцизионная биопсия) следует производить под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4 - 1,0 см, с подкожной клетчаткой.
Гистологическое исследование должен производить патоморфолог, имеющий опыт диагностики меланоцитарных образований. При обнаружении меланомы вопрос о реоперации решается в завиимости от толщины опухоли, определяемой при гистологическом исследовании.
Ключевые слова: лентигинозная меланоцитарная дисплазия, прогрессирующий диспластический невус, меланома.
ВВЕДЕНИЕ.
Диспластический невус - это пигментное образование, которое обладает характерными клиническими и гистологическими признаками, отличающими его от невоклеточного невуса. Диспластический невус, который встречается у 5%-9% белого населения (5,9), в последнее время привлекает внимание исследователей, так как может являться предшественником поверхностно-распространяющейся меланомы: его обнаруживают практически у всех больных с наследственной меланомой и у 30 – 50% больных со спорадической меланомой (5). Диспластический невус может возникнуть на неизмененной коже или быть компонентом сложного невоклеточного невуса (6, 5).
Диспластические невусы впервые были описаны в 1978 году ClarkW.H. с соавторами(6).При обследовании больных наследственной меланомой и их родственников, авторы выявили особые пигментные образования, которые гистологически представляли собой атипическую меланоцитарную гиперплазию, лимфоидную инфильтрацию, нежную фиброплазию и новообразованные кровеносные сосуды, которые встречаются в смешанном невусе или de-novo. Авторы поясняют, что термин меланоцитарная гиперплазия есть синоним меланоцитарной дисплазии, когда отдельные меланоциты или их небольшие группы имеют некоторые структурные черты злокачественных меланоцитов, тенденция развития которых пока не ясна. ClarkW.H.c соавторами проводят аналогию с дисплазией шейки матки, когда очаги эпителиальных клеток имеют признаки злокачественности, но могут оставаться вялотекущими, регрессировать или прогрессировать в явный рак.
Термин диспластический невус предложили Elder D.E. с соавторами (7), которые, продолжая исследования Clark W.H. et al, выявили невусы с меланоцитарной дисплазией у больных ненаследственной, т.е. спорадической меланомой. Авторы обозначили этот феномен как «диспластический невусный синдром». Они обнаружили 2 морфологических типа нарушения роста внутриэпидермальных меланоцитов у больных с этим синдромом: наиболее частый тип - лентигинозная меланоцитарная дисплазия - наблюдался во всех диспластических образованиях и напоминал изменения, происходящие в lentigo simplex, что и отразилось в названии «лентигинозная». Второй тип нарушений роста - эпителиоидно-клеточная меланоцитарная дисплазия - был найден в 2х образованиях в дополнении к лентигинозной дисплазии. Этот тип роста напоминал классическую поверхностно распространяющуюся меланому.
В 1982 году Гольберт З.В., профессор МНИОИ им. П.А.Герцена, расценивая лентигинозную меланоцитарую дисплазию (ЛМД) как вариант меланоза Дюбрея , аналогично стадиям развития этого заболевания, выделила 3 степени развития ЛМД (1). При 1степени отмечалось увеличение числа меланоцитов в базальном слое эпидермиса и некоторая их атипия (атипия расположения, увеличение размеров, укрупнение ядра, в отдельных клетках отмечались гиперхромия, полиморфизм ядер). При 2 степени имелись более выраженная пролиферация меланоцитов, местами полностью замещающих базальный ряд кератиноцитов, и нарастание признаков их анаплазии. Для этой стадии характерны наличие удлиненных акантотических тяжей и склонность меланоцитов собираться в группы и скопления, особенно в акантотических тяжах, что создавало их колбообразное утолщение. Последние структуры особенно характерны для 3 степени ЛМД - здесь имелась тенденция к врастанию меланоцитов в выше расположенные слои эпидермиса, а также к врастанию атипичных меланоцитов вглубь, в сосочковый слой дермы. Эта картина приближается к картине меланомы in-situ. Подобный диспластический невус в 2005 году обнаружили Sachdeva M.с соавторами (11): они описали образование, которое не укладывается в классическую картину диспластического невуса, но еще не имеет достаточно данных для меланомы in – situ.
З.В. Гольберт отмечала, что при ЛМД, так же как и при меланоза Дюбрея, с самого начала пролиферации меланоцитов, еще без заметных признаков их атипии и анаплазии, имеются реактивная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация и ангиоматоз в основе дермы (1). Сходство морфологической картины диспластического невуса и злокачественного лентиго (меланоза Дюбрея) выявили также Farrarhi F. С. соавторами (8).
Клинически диспластический невус имеет сходство с пограничным невусом , но имеются и отличия ( 2,3,4,5,9). Так диспластический невус представляет собой пятно неправильной формы, в то время как пограничный имеет правильную форму - круглую или овальную. Окраска диспластического невуса чаще бывает неоднородная, с участками темного пигмента, в то время как для пограничного невуса характерна однородная окраска, цвет обоих невусов варьирует от светло-коричневого до темно-коричневого. Нередко в центре диспластического невуса отмечается точечное образование, напоминающее мишень (4). При сочетании диспластического и смешанного невуса имеется картина «яичницы-глазуньи» с приподнятым желтком в центре (9). Невоклеточные невусы, появляются в детском или подростковом возрасте, проходят этапы развития от пограничного к смешанному и внутридермальному, а в пожилом возрасте теряют пигмент и фиброзируются. Диспластические невусы появляются в течение всей жизни, начиная с подросткового возраста до глубокой старости, длительное время остаются в покое или исчезают, фиброзирование им не свойственно. (5,9). Mindy сообщает, что 20% больных с диспластическими невусами старше 50 лет отмечали появление новых пигментных образований во взрослой жизни (9).
Окончательный диагноз диспластического невуса устанавливается при гистологическом исследовании. В связи с определенными трудностями дифференциальной диагностики невоклеточного невуса и лентигинозной меланоцитарной дисплазии исследование должен проводить патоморфолог, имеющий опыт диагностики меланоцитарных образований.
В наших наблюдениях диспластические невусы обнаруживались у 5% - 10% пациентов, которые обращались к хирургу или онкологу по поводу различных заболеваний. У одних невусы были единичными – от 3х до 10 образований, у других - множественными - от 50 до 100 и более. Наблюдая больных с множественными диспластическими невусами, мы выделили 2 типа этих образований.
При первом типе - этих пациентов было меньше – диспластические невусы появлялись в детском и подростковом возрасте, часто были наследственными, но о меланоме у родственников эти пациенты не сообщали. Носители невусов были, как правило, белокожие, плохо загорающие лица, со светлыми или рыжими волосами и светлыми глазами. Диспластические невусы этого типа были крупные - 0,5 - 1,0 см в диаметре, располагались на открытых и закрытых участках тела (ягодицы, низ живота), часто сочетались с папилломатозными невусами. Цвет невусов у одного и того же больного мог варьировать от розового до темно-коричневого, иногда наблюдалась пестрая окраска: темные участки на розовом или светло-коричневом фоне. Подобная картина невусов была описана ClarkW.H. с соавторами (6) как В-К mole синдром и Elder D.E. с соавторами (7) как «диспластический невусный синдром». После периода полового созревания новые невусы в этой группе больных не появлялись. Этот факт можно связать с тем, что белокожие люди ограничивали свое пребывание на солнце, так как быстро обгорали, а также были информированы о возможном появлении новых «родинок» в результате воздействия ультрафиолетового излучения.
При втором типе диспластические невусы в подростковом возрасте были редкими, большинство невусов появились во взрослой жизни и были связаны с частым и длительным пребыванием на солнце во время отдыха в южных широтах. Диспластические невусы этого типа были мелкие - от 0,1 до 0,4 см в диаметре, правильной округлой формы, однородной окраски, сочетались с множественными веснушками у молодых пациентов и пигментными пятнами типа меланоза Дюбрея у пожилых. У белокожих пациентов с фототипом кожи 1 - 2 невусы были светло-коричневого цвета, у других - коричневого или темно-коричневого цвета. Плотность невусов была выше на открытых солнцу участках тела: лицо, предплечья, наружная поверхность плеч, верхняя половина спины и грудной стенки (по типу «широкого декольте»). Sachdeva M. соавторами ( 11), наблюдая 75 больных с диспластическим и невусами, возникшими de-novo, также отметили, что у 73 пациентов невусы располагалось на открытых солнцу участках тела. Все это указывает на некоторое сходство диспластических невусов второго типа с меланозом Дюбрея, который представляет собой пролиферацию меланоцитов базального слоя эпидермиса у лиц с фототипом кожи 1 – 2 под влиянием многократных солнечных ожегов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С июня 2009 по апрель 2014 года в хирургическом отделении Центральной поликлиники Литфонда в целях профилактики и ранней диагностики меланомы кожи были иссечены 82 пигментных образования с клиническим диагнозом диспластический невус. Диагноз был установлен на основании клинических признаков: неправильная форма невуса, очень темная или неравномерная окраска. Собирая анамнез, старались выяснить, существует невус с детства, или появился во взрослой жизни и имелись ли его изменения в последние 1 - 5 лет. Осмотр невусов проводился при хорошем освещении, дерматоскоп применяли при необходимости дифференцировать невус от немеланоцитарных образований кожи - кератомы, гемангиомы, дерматофибромы и и др. Следует отметить, что в последнее время возможности дерматоскопии расширяются и при определенном опыте она может помочь в дифференциальном диагнозе доброкачественного невуса и ранней меланомы, поэтому дерматоскопия должна быть в арсенале дерматолога при исследовании меланоцитарных образований.
Иссечение диспластических невусов производили в амбулаторных условиях, под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4 см - 1,0 см, с подкожной клетчаткой. Гистологическое исследование проводили в Клинико-диагностическом отделении ОАО «Медицина», при необходимости препараты пересматривались в МНИОИ им. П.А.Герцена.
Нередко больные воздерживались от иссечения невуса, объясняя это тем, что он их не беспокоит. В этих случаях мы назначали повторный осмотр через 6 месяцев. При обнаружении изменений невуса за истекший срок повторно предлагали операцию, при отсутствии изменений - дальнейшее наблюдение. Всем пациентам с диспластическими невусами мы рекомендовали избегать длительной инсоляции, защищать кожу от солнца одеждой, пользоваться солнцезащитными кремами.
Необходимо отметить, что почти все диспластические невусы в наших наблюдениях были обнаружены при профилактическом осмотре хирургом, онкологом или дерматологом. Сами больные по поводу диспластических невусов к врачам не обращались, так как он их не бепокоили. Терапевты также крайне редко направляли к онкологу больных с диспластическими невусами. Все это можно объяснить тем, что, как пациенты, так и врачи, считают, что все плоские пигментные образования являются доброкачественными и не обращают на них внимания. Неправильное представление об опасных пигментных образованиях у врачей и пациентов отмечают также и зарубежные авторы (12). Необходимо добиваться того, чтобы врачи и пациенты обращали внимание не на папилломатозные невусы, которые являются доброкачественными, а на плоские пигментные образования, имеющие необычную форму и темную или неравномерную окраску.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 82 удаленных пигментных образований клинический диагноз диспластический невус был подтвержден морфологически в 62 случаях, т.е. в этих образованиях при гистологическом исследовании найдены структуры лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД). В 2х случаях выявлена меланома, развившаяся на фоне ЛМД, в 7 - внутридермальный невус, в 10 - смешанный невус, в 1 - невус сальных желез.
Морфологически верифицированные диспластические невусы и 2 меланомы были удалены у 45 пациентов (у некоторых – по 2-3 невуса ). Распределение больных по возрасту было следующим: 20-29 лет - 11 человек, 30 - 39 лет – 18, 40 – 49 лет – 9, 50- 59 лет – 1, 60 – 69 лет - 6. (Меланома выявлена у женщин 49 и 30 лет). Женщин было 36, мужчин - 9. Контингент поликлиники составляют в основном лица молодого и зрелого возраста, большинство - женского пола, что и отразилось на половом и возрастном составе больных . Некоторые авторы, однако, отмечают, что меланома является самой частой злокачественной опухолью у женщин 25 -29 лет (10).
Удаленные диспластические невусы были небольших размеров: 0,3 см - в 3х случаях, 0,4 см – в 11, 0,5 - в 10, 0,6 см – в 5, 0,7 см - в 13, 0,8 см - в 4х, 1,0 - 1,5 см в диаметре - в 16 случаях. Меланома в одном случае имела размеры 0,5 х 0,4 см, в другом - 0,5 см. Как видно из приведенных данных, диспластические невусы 0,5 и менее отмечены в 24 случаях. Зарубежные авторы (4,5,9) рекомендуют удалять диспластические невусы 0,6 см и более, по данным наших исследований - удалению подлежат также невусы меньших размеров - 0,4 – 0,5 см в Д.
Большинство удаленных диспластических невусов локализовались на туловище: из них на брюшной стенке - 21, в верхней части спины - 7, в поясничной области - 7. Меньше невусов располагалось на грудной стенке - 4 , ниже лопаток - 1, в области крестца - 2. В паховой области было 2 невуса, на нижней конечности -10, на верхней - 7, на шее - 1. Меланома локализовалась на предплечьи и грудной стенке.
Учитывая распределение диспластических невусов на туловище, можно предположить, что на отдыхе в жарких странах верхняя часть спины, грудная, брюшная стенка и поясничная область подвергаются интенсивному солнечному облучению
При гистологическом исследовании 62 диспластических невусов лентигинозная меланоцитарная дисплазия, развившаяся de-novo, обнаружена в 24 случаях, в 38 случаях – имела место комбинация ЛМД со смешанным, внутридермальным или пограничным невусом ( табл.1). Наши исследования согласуются с данными других авторов, которые отмечают, что диспластические невусы в большинстве являются сложными невусами с компонентами пограничного и внутридермального невуса ( 5,6,9). Меланома в двух наших наблюдениях также обнаружена на фоне смешанного невуса.
Как видно из таблицы 1, ЛМД 2-ой – 3-ей степени была выявлена в 20 образованиях, т.е. в этих случаях имел место прогрессирующий диспластический невус.
Табл.1 Степень развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД), выявленной при гистологическом исследовании удаленных диспластических невусов.
Показатель
Степень развития ЛМД
Л
Не указана
1 ст.
1 - 2 ст.
2 ст.
2 – 3 ст.
3 ст.
Меланома
Всего
ЛМД (de-novo)
3
9
6
4
1
1
-
24
ЛМД в сочетании со
смешанным невусом
3
10
11
9
3
2
2
40
ВСЕГО
6
19
17
13
4
3
2
64
Анализируя клинические признаки 20 прогрессирующих диспластических невусов ( с гистологическими признаками лентигинозной меланоцитарной дисплазии 2-– 3 степени), и 2х меланом, мы выявили некоторые признаки, отличающие их от невусов с легкой - 1 и 1 – 2 степенью дисплазии.
Согласно нашим наблюдениям, наиболее важным признаком прогрессирования диспластического невуса является возникновение пигментного образования на неизмененной коже и дальнейший его рост на протяжении нескольких месяцев или лет у лиц старше 18 лет, т.е. во взрослой жизни. Изменения в последние 3-5 лет длительно существующего невуса могут свидетельствовать о прогрессировании диспластического невуса, который сочетается с пограничным или смешанным невусом.
Важным признаком прогрессирующего диспластического невуса является очень темная окраска (почти черная), или неравномерное окрашивание образования с участками темно-коричневого или черного цвета. Неправильная форма невуса может быть мало заметна при небольших размерах прогрессирующего диспластического невуса, в то же время она может наблюдаться и в длительно существующем невоклеточном невусе - пограничном или смешанном.
На фото 1 представлен невус ягодичной области размером 0,5 х 0,4 см у пациентки 29 лет с фототипом кожи 1. Невус, со слов пациентки, появился 7 месяцев назад в виде точечного образования, которое постепенно увеличивалось (признак прогрессирования). Никаких других пигментных невусов или веснушек на теле не обнаружено. Гистологическое исследование - лентигинозный пигментный невус с тяжелой (3-ей степени) меланоцитарной лентигинозной дисплазией.
На фото 2 представлен невус грудной стенки у пациентки 27 лет, размером 0,3 см в диаметре, круглой формы, который потемнел после пребывания на юге (признак прогрессирования). Гистологическое исследование - смешанный диспластический пигментный невус с тяжелой (3-ей степени) меланоцитарной лентигинозной дисплазией.
Прогрессирующие диспластические невусы требуют иссечения в целях профилактики, а также ранней диагностики меланомы кожи. При выявлении меланомы вопрос о необходимости повторной операции - иссечение послеоперационного рубца - решается в зависимости от толщины опухоли, определяемой при гистологическом исследовании. По данным зарубежных авторов, а также по рекомендациям ВОЗ, адекватное отступление от границ образования при меланоме in-situ является 0,2 - 0,5 см, при инвазивной меланоме толщиной менее 1,5 мм - 1,0 см (10).
В наших наблюдениях в случае, где у больной 49 лет была выявлена меланоме in-situ, образование было иссечено, отступя от границ 0,4 см, поэтому повторная операция не потребовалась. Больная наблюдается 5 лет без рецидива заболевания. Во втором случае у пациентки 30 лет с клиническим диагнозом « диспластический невус грудной стенки» образование было иссечено, отступя от видимых границ 1,0 см. При гистологическом исследовании выявлена меланома толщиной менее 0,75 мм, уровень инвазии по Кларку -2, повторная операция также не потребовалась.
ВЫВОДЫ.
1. Пигментные невусы неправильной формы, темной или неравномерной окраски должны выявляться при профилактическом осмотре кожных покровов терапевтами и хирургами. Больных с подобными невусами следует направлять к дерматологам, задача которых - выявление диспластических невусов с признаками прогрессирования и направление больных на эксцизионную биопсию.
2. Наиболее значимый признак прогрессирующего диспластического невуса - возникновение пигментного образования на неизмененной коже и рост его у лиц старше 17 лет или изменения существующего невуса в течение нескольких лет или месяцев у лиц после полового созревания. Важными признаками прогрессирования диспластического невуса является очень темная, или неравномерная окраска с наличием участков темно-коричневого или черного цвета.
3. Иссечение невуса (эксцизионную биопсию) следует производить под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4 -1,0 см, с подкожной клетчаткой. Гистологическое исследование удаленного невуса должен проводить патоморфолог, имеющий опыт исследования меланоцитарных образований.
4. При отказе больного от операции или при отсутствии явных признаков прогрессирования диспластического невуса следует назначить повторный осмотр через 6 месяцев. При наличии изменений невуса за истекший срок - предлагается операция, при отсутствии - дальнейшее наблюдение. Больным с диспластическими невусами необходимо рекомендовать избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами, защищать кожу одеждой, применять солнцезащитные кремы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гольберт З.В., Червонная Л.В., Клепиков В.А., Романова О.А. « Лентигинозная меланоцитарная дисплазия как предшественник развития злокачественной меланомы». Архив патологии №12, 1982, стр. 36 - 41.
2. Романова О.А. «Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи». Руководство – атлас. МИА, Москва, 2012, стр.20 – 25.
3. Романова О.А., Артемьева Н.Г. «Хирургическая профилактика меланомы кожи». Онкохирургия №3, 2013, стр. 12 – 18.
4. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. Глава 97, «Пигментные образования». Перевод с англ. Мак-Гроу-хилл Либри, Италия, 1998.
5. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д. «Диспластический невус». Дерматология, атлас-справочник, 1999, 190 – 194.
6. ClarkW.H., ReimerR.R., GreeneM., AinsworthA.M., MastrangeloM.J. « Origin of Familial Malignant Melanomas from Heritable Melanocytic Lesions. The B – K mole Syndrom». Archives of Dermatology, 1978. vol. 114, № 5, 732-739.
7. Elder D.E., Leonardi J., Goldman J., Goldman S.C., Greene M.H., Clark W.H. « Displastic Nevus Syndrome . A Pfenotypic Assotiation of Sporadic Cutaneous Melanoma». Cancer, 1980, № 8.
8.Farrarhi F., Egbert B.M.,Swetter S.M. Histologic similarities between lentigo maligna and dysplastic nevus: importance of clinicopathologic distinction. J. Cutan Pathol. 2005, Jul; 32 (6): 405-12.
9. Mindy A. Smith, MD,MS. «Диспластический невус». Атлас-справочник практикующего врача, перевод с английского, 2012, стр. 288 - 291.
10. RichardP. UsatineM.D. «Меланома». Атлас-справочник практикующего врача, перевод с английского,2012, стр. 324 – 333.
11.Sachdeva M.,Frambach G.E.,CrowsonA.N.,Deng A.C., MihmM.C.,Jr, Magro C.M. De novo intraepidermalepithelioid melanocytic dysplasia as a marker of the atypical mole phenotype – a clinical and pathological study of 75 patients. J. CutanPathol. 2005 Oct 32(9) 622-8.
12. Saparadin A., Bronstein M. and Saparadin S. «Prevalence of patient misperseptions regarding melanoma». Dermatology 2012 66 : 4 SUPPL. 1 (AB - 147). Э.А.Ягубова, И.М.Рудакова, В.Н.Марычева,А.А.Вещевайлов.
